【四川】四川省医疗保障局2020年度四川省市（州）级医保经办机构第三方审计项目竞争性磋商

项目概况

2020年度四川省市（州）级医保经办机构第三方审计项目 采购项目的潜在供应商应在成都市人民北路二段188号金牛万达广场甲级写字楼A座3801号获取采购文件，并于2020年09月04日 14点30分（北京时间）前提交响应文件。

一、项目基本情况

项目编号：川政达采磋〔2020〕2-52号

项目名称：2020年度四川省市（州）级医保经办机构第三方审计项目

采购方式：竞争性磋商

预算金额：29.8万元（人民币）

最高限价（如有）：29.8万元（人民币）

采购需求：

一、项目概述

按照2020年省医疗保障局工作计划，拟于2020年8月启动2020年度四川省市（州）级医保经办机构第三方审计工作。

二、技术服务需求

（一）审计覆盖区域

审计地区一：甘孜、凉山、攀枝花、雅安、乐山、眉山、德阳、资阳、内江、自贡。

审计地区二：阿坝、广元、巴中、达州、南充、广安、遂宁、绵阳、宜宾、泸州。

审计服务供应商确定方式

1.本项目确定参加比选最终得分前两名供应商为成交供应商，分别承担审计地区一和审计地区二的审计任务；

2.两名成交供应商在采购单位纪检人员的监督下抽签确定审计地区一或审计地区二的审计任务；

3.所有参加比选供应商报价均按照不超过预算50%的最高限价报价（14.9万元），超过最高限价的为无效投标。

（三）审计主体：

四川省医疗保障局作为此次审计工作主体，负责总体协调安排。根据2020年度预算安排，按照竞争性磋商产生2家会计师事务所(每个地区一家)，由四川省医疗保障局委托其开展2020年度市（州）级医保经办机构审计工作。

（四）审计对象

此次审计对象为全省20个市（州）级医保经办机构（不含成都市）。

（五）审计项目简介

本次审计为医保经办机构第三方审计（具体详见审计内容）。按照工作量及相邻近地点分为2个地区。

（六）审计内容

相关财务数据和业务数据涉及时间段为2018年1月1日至2020年6月30日，以结算时间为准，根据审计需要可进行延伸。中标会计师事务所按照签订合同要约的条款要求，采取大数据筛查、数据分析、现场检查、询问调查等必要的审计方式，按时、按量进行专业审计，每家被审计医药机构出具一式三份审计报告。

审计内容主要为以下几点：

（1）机构设置情况。主要包括医保经办机构编制与职能落实情况，内部科室是否已按批准文件设置；人员数量与职级是否到位符合要求；科室职责是否明确等。

（2）制度建立执行情况。主要包括：是否根据单位职责、科室职能、工作流程及有关法规政策规定，制定了完备内部控制审核制度、经办规程；内控制度和经办规程是否严格落实执行到位；经办人员系统操作权限是否与授权一致；基金征缴稽核、待遇审核支付、财务、信息系统管理等程序是否严密；初审、复审、审核、审批等岗位设置是否合理；医保与定点医药机构间目录对照工作是否规范、准确、无差异；是否建立了与定点医疗机构间各项结算种类（按病种、DRGS、按床日、按人头等）相对应的日常审核制度；是否建立异地大额医疗费用发票稽核制度；是否建立内部审计制度并落实执行；是否建立医保业务资料档案管理制度；档案室管理是否规范等。

（3）基金收支管理和使用情况。主要包括：经办机构对基金征缴的审核把关是否合规；各级财政应承担的保费补贴等是否及时足额拨付到位；是否建立医保基金运行分析制度；年度医保基金结算拨付是否及时；对定点医药机构的日常拨付是否按制度执行；日常拨付项目和标准是否符合规定；年度结算工作程序与总额预算分配工作程序是否严密；对手工报销的医疗费用的结算审核把关是否严格；是否存在重复报销、结算错误情况等

（4）“两定机构”管理情况。主要包括：是否按要求与“两定机构”签署了服务协议，协议内容是否规范；新纳入的定点医药机构的审核程序是否规范；异地就医结算制度的落实情况；是否制定“两定机构”的日常监督检查年度计划，监督检查程序是否规范；是否建立稽核检查流程制度；是否按制度和协议规定对违反协议行为进行处理；监督检查资料是否按要求归档整理等。

（5）信息系统建设情况。地市级统筹区域内是否实现城镇职工、城乡居民医保结算系统统一；医保信息系统是否已覆盖市、县、乡（镇）、村卫生室；信息系统参保人员及结算业务数据质量是否准确完整规范；医保端结算数据与定点医药机构结算数据是否实时上传并保持一致；信息系统内医保目录维护是否清晰完整、符合制度规定；智能监控信息系统是否建立；是否实现内部业务数据信息化监控功能；信息系统是否实现基本医保、大病保险、医疗救助“一单制结算”功能；医保结算信息系统与合作保险公司的数据交换是否符合规定、是否有利于实时结算，是否便民等。

（6）补充医疗保险资金管理情况。主要包括：2019年度各项补充医疗保险资金管理使用情况；是否存在与保险公司合作经办补充医疗保险情况；合作保险公司经办险种、经办职责、经办流程等是否规范；与保险公司合作是否按协议执行；经办机构是否存在再投保返还资金未并入医疗保险补充资金而用于人员、工作经费开支等。

（7）基金财务管理情况。主要包括：各项基金是否纳入“收支两条线”和财政专户管理，单独记账、独立核算，支出户管理是否符合财务制度规定；银行票据、基金专用收据等是否由专人负责保管，领用使用填开是否按规定登记办理；违规本金与违约金的规垫是否按规定执行；是否存在以现金方式支付医疗保险待遇情况；是否存在虚列支出、转移资金、侵占挪用情况等。

（8）政策执行及违规问题整改情况。主要包括：上级政策文件贯彻落实情况；2018年以来国家、省以及地方历次审计、专项检查中有关医疗保险基金问题的整改情况；2018年以来有关医疗保险基金的监督举报和投诉调查处理情况等。

（9）其他问题。主要包括：是否存在内部人员“监守自盗”、“内外勾结”、“徇私舞弊”等行为；是否存在医保数据外泄的情况；是否存在虚增参保人数套取上级财政补助等行为；是否规范使用医疗保障相关文书；是否存在一般诊疗费补助未据实申报和结算等。

（七）工作要求

1.审计协调：

省医疗保障局及各市（州）医疗保障局负责此次审计工作的协调工作，确保会计师事务所能顺利进场开展审计工作。

2.医保大数据：

1）保证医保大数据提取时间尽量精确，避免出现掉期、跨期情况，数据的提取以结算时间为准。

2）提取数据时，除提取审计时间段内的总体数据，可提取重点项目的分月汇总数据，便于会计师事务所进行重点核实。

3.审计报告：

各会计师事务所对每家被审计医保经办机构单独出具审计报告，并与合同要约条款有对应关系，便于对审计的问题落实整改。

4.审计结果处理：

各地对审计出的问题严格按照审计结果进行整改并及时上报省医保局。

合同履行期限：2020年10月30日前完成审计工作，交齐所有正式审计报告。

本项目( 不接受   )联合体投标。

二、申请人的资格要求：

1.满足《中华人民共和国政府采购法》第二十二条规定；

2.落实政府采购政策需满足的资格要求：

无

3.本项目的特定资格要求：具有会计师事务所执业资格证书

三、获取采购文件

时间：2020年08月25日         至 2020年08月31日（磋商文件的发售期限自开始之日起不得少于5个工作日），每天上午10:00至13:00，下午14:00至17:00。（北京时间，法定节假日除外）

地点：成都市人民北路二段188号金牛万达广场甲级写字楼A座3801号

方式：磋商文件自2020年8月25日至2020年8月31日10:00-17:00在成都市人民北路二段188号金牛万达广场甲级写字楼A座3801号获取。 供应商为法人或者其他组织的，需提供单位介绍信、经办人身份证明。  代理公司邮箱：SCZD338@163.COM

售价：￥300.0  元（人民币）

四、响应文件提交

截止时间：2020年09月04日 14点30分（北京时间）（从磋商文件开始发出之日起至供应商提交首次响应文件截止之日止不得少于10日）

地点：成都市人民北路二段188号金牛万达广场甲级写字楼A座3801号

五、开启

时间：2020年09月04日 14点30分（北京时间）

地点：成都市人民北路二段188号金牛万达广场甲级写字楼A座3801号

六、公告期限

自本公告发布之日起3个工作日。

七、其他补充事宜

八、凡对本次采购提出询问，请按以下方式联系。

1.采购人信息

名 称：四川省医疗保障局　　　　　

地址：成都市永兴巷15号　　　　　　　　

联系方式：联系人：罗老师   联系电话：028-86522773　　　　　　

2.采购代理机构信息

名 称：四川政达招投标代理有限公司　　　　　　　　　　　　

地　址：成都市人民北路二段188号金牛万达广场甲级写字楼A座3801号　　　　　　　　　　　　

联系方式：陈兵    028-86113499　　　　　　　　　　　　

3.项目联系方式

项目联系人：罗老师

电　话：　　028-86522773